【シーバース】24ヶ月法定点検依頼フォーム

車両点検後、お客さまのお車の状態と注意の必要な箇所を、解りやすくお伝えいたします。『Newオーナー様Welcomeキャンペーン』は車検証の移転の登録年月日が3ｹ月以内のオーナー様、また『メルケア満了オーナー様Welcomeキャンペーン』は、メルセデス・ケア継続または終了12ｹ月以内のオーナー様が対象になっておりますのでご確認の上ご依頼ください。(車検証の内容が必要です。お手元に車検証をご用意いただきご記入下さい。)

*は必須項目です。

車両データをご記入して下さい。

購入又は登録年月日

年月日

キャンペーン対象選択

Newオーナー様 Welcomeキャンペーンメルケア満了オーナー様 Welcomeキャンペーン

購入先

ディーラー一般小売店個人売買

購入店名

年式

車種グレード

輸入形態

ディーラー車新車並行中古並行

*車台番号

走行距離

Km (注)：マイルは1.6倍して下さい。

ご連絡先をご記入下さい。

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姓名

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姓名

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市区町村番地

マンション・ビル名

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